Dichiarazione sostitutiva di certificazioni
(Art. 46, D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà
(da sottoscrivere davanti all'impiegato addetto o da presentare o spedire con la fotocopia di un documento di identità)
(Art. 47, D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________ 
nato/a a _______________________________________________ il ______________, residente in __________________________________________________ via _____________________________________________ n° ____________, a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti del citato D.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità:
D I C H I A R A

di aver prestato servizio presso __________________________________________ nei seguenti periodi: (indicare tutti gli elementi relativi all’inquadramento e agli incarichi ricevuti: data inizio e fine, attività svolta etc):
___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Letto, confermato e sottoscritto.					          IL/LA DICHIARANTE

Luogo e data _____________________				_______________________________
	           (firma per esteso e leggibile)